Отдельного внимания заслуживает проблема абортов после родов как особенно неблагоприятная в плане внутри личностного конфликта и к тому же очень тяжело разрешаемая. Есть данные, что женщины, уже имеющие опыт материнства, после аборта могут компенсировать чувство вины в отношениях со своим ребёнком, однако на последнем это сказывается далеко не самым лучшим образом. Женщина после аборта, если у неё уже есть ребёнок, становится сверх впечатлительной и проявляет гиперопеку над своим ребёнком или детьми, а это способствует тому, что он/они растут капризными, инфантильными. Гипертрофированное материнское чувство заботы о своих детях даже в их взрослой жизни будет мешать им в построении семейных отношений.

К тому же женщинам, слишком быстро забеременевшим после предыдущей беременности и решившимся на аборт, в целом может быть труднее преодолевать психологический постабортный синдром (чувство вины, дисфория, эмоциональная отгороженность, агрессивность), поскольку он может наслаиваться на депрессивное состояние, характерное для многих женщин в послеродовом периоде (по данным российских исследователей, в первый год после рождения ребёнка послеродовая депрессия охватывает приблизительно 30—41% женщин).

Для восстановления психологического здоровья после аборта у женщин, уже имеющих детей, так же как и у бездетных, принципиальную роль играет психологическая работа над собой (постабортное психологическое консультирование!), позволяющая вернуть душевное здоровье. Однако в целом следует заметить, что эти меры нуждаются в основательном дополнении, а именно в профилактике самой нежеланной беременности вскоре после родов.

Стратегически важная задача

Эта задача — профилактика нежеланной беременности вскоре после родов — чрезвычайно актуальна для российской действительности, поскольку вплоть до настоящего времени в нашей стране отсутствует планомерно работающая система дородового и послеродового консультирования, в результате чего многие новоиспечённые мамы в силу распространённых, но ошибочных заблуждений (например, о невозможности забеременеть, пока менструации не восстановились, пока поддерживаешь грудное вскармливание) оказываются в группе высокого риска наступления нежеланной беременности и аборта. Возможность снова забеременеть после родов востанавливается через 3 нед минимально! Грудное вскармливание не является методом контрацепции! Полностью организм женщины восстанавливается через 4 года! В этом свете очень любопытны результаты российского диссертационного исследования «Отношение врачей и пациенток к контрацепции после оперативного родорозрешения» (2012), в рамках которой были установлены следующие факты:

  • Источником информации о необходимости использования высокоэффективной контрацепции после родов только для 41% опрошенных стала беседа с врачом, для остальных — средства массовой информации, сведения от подруг, интернет-порталы.
  • Только 36% родильниц обратились к акушеру-гинекологу в течение первого года после родов, и лишь у 47% из них состоялась беседа о послеродовой контрацепции.
  • Учитывая вышесказанное, выработка единого подхода к повышению информированности пациенток по вопросам послеродовой контрацепции представляет собой стратеги¬чески важную задачу.

Эффективное консультирование

Для повышения информированности женщин о методах контрацепции и важности их использования после родов предложена трёхэтапная схема консультирования:

  • в женской консультации в 35—36 нед беременности;
  • в акушерском стационаре;
  • в процессе использования контрацепции.

По такой схеме были проконсультированы 193 беременные, и результаты не заставили себя ждать: средства контрацепции после родов использовали 85% женщин, при этом большинство из них отдали предпочтение действительно высокоэффективным методам — внутриматочным (48%) и гормональным контрацептивам (34%).

Контрацепция - как можно раньше!

К настоящему времени получено немало доказательств, на основании которых можно заключить, что использовать контрацепцию после родов следует уже с момента возобновления сексуальных отношений. В пользу этого свидетельствуют два доказанных факта:

  • фертильность после родов часто возвращается ещё до возобновления регулярных менструаций;
  • лактация хотя и обеспечивает достаточно высокую контрацептивную защиту (индекс Перля 0,7:1002'), но этот эффект очень капризен и требует идеального соблюдения ряда условий.

Так, например, китайские исследователи определили сроки возобновления овуляторных циклов (а значит, и фертильности) с помощью УЗИ и измерения базальной температуры тела у 101 женщины, кормящей грудью, и установили, что овуляция у 53% участниц наблюдения произошла в первые 154 дня (б мес) после родов, причём у 42% женщин — более чем через 4 мес, а у 11 % — в первые 4 мес. Авторы также указали, что у каждой второй женщины менструации возобновились уже на фоне овуляторных циклов — с 54-го до 222-го дня после родов (медиана — 138 дней).

А вот по данным систематического обзора «Возвращение овуляции и менструаций после родов у женщин, которые не кормят грудью» (Швейцария, 2011) было установлено, что овуляция происходит в течение 1,6-3 мес после родов, тогда как менструальное кровотечение «уведомляет» о возвращении фертильности лишь 45% женщин.

Что же касается грудного вскармливания, в клиническом протоколе «Контрацепция во время лактации», вышедшем в 2015 году под эгидой Академии медицины грудного вскармливания, отмечено, что контрацептивный эффект грудного вскармливания состоятелен только при соблюдении всех следующих условий:

  • исключительно грудного вскармливания, при котором ребёнку не дают прикорма и питья чаще одного-двух раз в неделю;
  • отсутствия кровянистых выделений, а если таковые возникают, их продолжительность должна быть не более двух дней (не считая первые 2 мес после родов);
  • после родов прошло не более 6 мес.

Принимая во внимание эти данные, консультирующему по вопросам послеродовой контрацепции важно донести до женщины следующее:

  • способность забеременеть возвращается не с первым послеродовым менструальным кровотечением, а с овуляцией, которая часто происходит раньше;
  • не следует полагаться на грудное вскармливание как на основной метод контрацептивной защиты;

средства контрацепции необходимо использовать уже с момента возобновления половой жизни. Важно также рассказать, что, если женщина планирует рождение ещё одного ребёнка, ей следует выдержать репродуктивную паузу, которая в соответствии с рекомендациями ВОЗ должна составлять не менее 24 мес.

По меньшей мере столько времени должно пройти между родами и наступлением очередной беременности, чтобы свести к минимуму риск её неблагополучных исходов.

Что рекомендовать из контрацептивов?

Регулирующим документом в этом вопросе служат рекомендации ВОЗ 2015 года "Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции", в которых с учётом результатов современных исследований определены способы контрацепции, оптимальные в той или иной ситуации.

Приемлемость методов контрацепции описана в соответствии с одной из двух шкал:

  • можно использовать при любых обстоятельствах-1
  • можно, но с некоторой опаской-2
  • нежелательно, лучше обратиться к другим более подходящим методам-3
  • нельзя использовать-4

Или в соответствии с категориями:

  • А — приемлемо, то есть медицинских причин, чтобы отрицать метод, нет;
  • С — можно использовать, но с осторожностью, желательно при наличии дополнительной подготовки;
  • D — лучше прибегнуть к альтернативным способам

Приемлемость различных методов контрацепции в послеродовом периоде представлена в таблицах 1—5.

Представленные данные демонстрируют, что наиболее оптимальными универсальными способами могут быть барьерные методы и чисто прогестиновые контрацептивы (ЧПК-Лактинет, Чарозетта, Модэль МАМ). В качестве альтернативы допустимо использование внутриматочных контрацептивов (ВМК), инъекций медроксипрогестерона ацетата (МПА)/норэтистерона энантата, имплантатов с левоноргестрелом / этоногестрелом, комбинированных гормональных контрацептивов, физиологических методов, хирургической стерилизации, средств экстренной контрацепции, однако все эти методы имеют различные ограничения в применении у женщин после родов.

Чисто прогестиновые контрацептивы

Итак, ЧПК служат одним из наиболее подходящих контрацептивных препаратов у женщин после родов. В соответствии с рекомендации ВОЗ (2015) ЧПК у кормящих грудью оптимально назначать с б-й недели после родов, а у не планирующих грудное вскармливание, — значительно раньше.

Признание ЧПК в качестве одного из наиболее желательных методов контрацептивной защиты у женщин— после родов связано с тремя причинами:

  • их высокой эффективностью;
  • сохранением достаточной лактации, отсутствием негативного влияния на здоровье детей;
  • безопасностью в отношении тромбоэмболических осложнений, риск которых значительно возрастает сразу после родов.

Так, например, индекс Перля (надежности) при назначении дезогестрела в дозе 75 мкг/сут составляет 0,1Ч; (высокая степень надежности) Контрацептивный эффект ЧПК связывают с их способностью ингибировать секрецию гипофизарных гонадотропинов и, как следствие, подавлять овуляцию.

Авторы систематического обзора «Использование чисто прогестиновых контрацептивов у женщин, кормящих грудью» (2016), включившего 47 тематических исследований (!), не получили веских доказательств негативного влияния ЧПК на грудное вскармливание и здоровье детей (в виде ограничения роста и развития; возникновения болезней).

В свою очередь в 10-летнем национальном исследовании «Гормональная контрацепция и риск венозной тромбоэмболии» (Дания, 2009) с участием 10,4 млн женщин установлено, что ЧПК (таблетки, ВМК) не повышают вероятность тромбоза, тогда как у пользовательниц комбинированных гормональных контрацептивов риск последнего в первые месяцы приема повышен почти в 2 раза (что, впрочем, существенно ниже опасности тромботических осложнений, обусловленных самим послеродовым периодом).

Любопытны также результаты рандомизированного контролируемого двойного слепого испытания, в котором в течение семи циклов наблюдали за динамикой показателей свертывания крови, противосвертывающей и фибринолитической систем 78 здоровых женщин, принимающих оральные контрацептивы с дезогестрелом (75 мг) или левоноргестрелом (прогестином второго поколения). Авторы заключили, что оба гормона оказывают благоприятный эффект на гемостаз и могут быть использованы даже у женщин с личным или семейным анамнезом тромбоэмболических заболеваний.

Учитывая вышесказанное, ЧПК, например «Лактинет-Рихтер» с дезогестрелом, может служить у хорошим выбором женщин в послеродовом периоде. Перед назначением средства следует предупреждать женщин о возможности ациклических кровянистых выделений из половых путей в первое время использования ЧПК.

БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ.

В первые 6 мес. после родов лучше всего подойдут барьерные методы защиты (презервативы, спермициды, влагалищные диафрагмы, шеечные колпачки). Этот же способ контрацепции подойдет женщинам, в принципе не желающим использовать гормональные средства, или тем, у кого существует риск заражения ИППП. Следует учесть, что презервативы и спермициды можно использовать сразу после родов, а диафрагму можно применять только спустя 6 нед после родов — после полной инволюции матки.

Важнейшими преимуществами барьерного метода, благодаря которым он сохраняет статус одного из оптимальных контрацептивных способов в послеродовом периоде, выступают его высокая эффективность (около 94%), отсутствие системного влияния на организм (а значит, возможность сочетать с лактацией и применять при высоком риске тромботических осложнений) и защита от ИППП3'.

Другие методы

У женщин в послеродовом периоде допустимы и другие методы контрацепции, однако, в отличие от ЧПК и барьерных способов, они обладают более существенными недостатками, а потому не так универсальны.

Так, например, ВМК может стать методом выбора у женщин в послеродовом периоде. Авторы систематического обзора «Внутриматочная контрацепция после кесарева сечения и в период лактации» (2013) показали, что ВМК не влияют на лактацию (её длительность, сроки введения прикорма), а установка ВМК лактирующим женщинам менее болезненна в силу меньшей потребности в дилатации шейки матки и повышенного уровня эндорфинов. Однако наряду с этим установлено также, что у кормящих матерей опасность перфорации матки ВМК в 10 раз выше, чем в популяции, а после кесарева сечения риск экспульсии (выпадения) ВМК выше, чем после естественных родов.

Важной особенностью использования ВМК после родов служит также срок установки — либо в течение 48 ч после рождения плаценты, либо спустя 4 нед после родов. Это связано с тем, что вероятность экспульсии минимальна при введении устройства сразу после родов, но затем возрастает и достигает максимума в период после 48 ч после родов и до 4 нед после них. Ещё одно важное условие для выбора ВМК — отсутствие признаков инфекции.

Одним из возможных вариантов защиты от нежеланной беременности после родов служит использование комбинированных гормональных контрацептивов (КОК, пластыри, вагинальные кольца), однако в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2015) назначать их желательно не ранее 42 дней после родов и исключительно женщинам, отказавшимся от грудного вскармливания. Связано это с тем, что комбинированные эстроген-гестагенные средства, во-первых, увеличивают риск тромбоэмболических осложнений в послеродовом периоде. А во-вторых, существуют опасения, что КОК могут снижать интенсивность лактации.

Еще один вариант – использование естественных методов контрацепции. Однако их эффективность невысока в принципе, а в послеродовом периоде становиться еще ниже, что  существенно ограничивает их использование. Другой вариант – хирургическая стерилизация: она обеспечивает 100% эффективность защиты от нежелательной беременности, однако этот метод неприемлем для тех, кто не уверен в своих дальнейших репродуктивных планах. К тому же стерилизация не защищает от ИППП.  И кроме того, в России медицинская стерилизация как метод контрацепции может быть использована только у женщин старше 35 лет, при наличии по меньшей мере двух детей или по медицинским показаниям.

В качестве метода «на крайний случай» могут быть применены средства экстренной контрацепции не позднее 120 ч после незащищенного полового акта (а лучше – в течение 72 часов). В соответствии с критериями приемлемости (ВОЗ, 2015) для этого подойдут КОК, левоноргестрел (Эскапел), улипристала ацетат (УПА)-препарат Эсмия и медьсодержащая ВМК. Первые два метода не имеют каких-либо ограничений, а вот при использовании улипристала ацетата необходимо на 1 нед. отказаться от грудного вскармливания, молоко следует сцеживать и выливать. Такое требование связано с проникновением препарата в грудное молоко. Что же касается применения медьсодержащей ВМК, то здесь действуют те же критерии приемлемости, что и при   использовании метода в плановом порядке.

 

Таблица 1. Критерии приемлемости методов гормональной (и не только) контрацепции в послеродовом периоде (ВОЗ, 2015)

Таблица 2. Критерии приемлемости барьерных методов контрацепции в послеродовом периоде (ВОЗ, 2015)

Таблица 3. Критерии приемлемости некоторых физиологических методов контрацепции в послеродовом периоде

Таблица 4. Критерии приемлемости женской стерилизации в послеродовом периоде (ВОЗ, 2015)


Таблица 5. Критерии приемлемости методов экстренной контрацепции в послеродовом периоде (ВОЗ, 2015)

! В нашем центре вы можете получить индивидуальную консультацию по вопросам контрацепции.
По мимо стандартных обследований, применяется специальная компьютерная программа подбора индивидуального для вас метода контрацепции. Также после прерывания беременности или потери беременности, при сомнениях сохранения беременности вы можете получить консультацию психолога.

По вопросам экстренной контрацепции вы можете обратиться онлайн.